Artykuły

Roztocze kurzu domowego – Molekuły alergenowe

Roztocze kurzu domowego – Dermatophagoides sp.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko

Buczyłko K.: Roztocze kurzu domowego – Dermatophagoides sp., Molekuły alergenowe, Kwartalnik Alergia 2013-2019, Warszawa 2019, 44-56.

STRESZCZENIE
Roztocze kurzu domowego (rkd), to małe stawonogi, powszechnie występujące w ludzkich mieszkaniach, książkach i posłaniach. Są ważnym źródłem alergenów wziewnych i kontaktowych. Rkd wytwarzają białka, które w ich odchodach, częściach ciała i jajach stanowią główny czynnik chorobotwórczy u około 50% alergików na świecie. Według najnowszych badań wszyscy chorzy uczuleni na rkd posiadają IgE, reagujące z alergenami obecnymi zarówno w ciałach jak i odchodach roztoczy, co koryguje niedawne przekonania. Spośród zidentyfikowanych dotąd 37 grup alergenów roztoczy kombinacja Der p 1 i Der p 2 pozwala na zdiagnozowanie większości pacjentów uczulonych na D. pteronyssinus (Dp).

Jednak ponad połowa z nich reaguje także inne alergeny, takie jak Der p 23 (alergen główny), Der p 4-5, 7, 21 (alergeny pośrednie) czy tzw. małe, słabo poznane alergeny Der p 3, 6, 8-11, 13, 15-18, 20, 24-37. Większość alergików reaguje na małe podzbiory białek rkd. Badania potwierdziły obecność komponent alergenów w klasycznych wyciągach Dp i D. farinae, przy czym grupy 2, 8, 10, 11, 14 i 10, 11 oraz 14 i 20 pochodziły z ciał rkd, zaś 1, 6, 18 i 23 z odchodów. Najczęstsze choroby związane z przewlekłym narażeniem na wymienione aeroalergeny obejmują: alergiczny nieżyt nosa, astmę i atopowe zapalenie skóry. Unikanie alergenów rkd oraz immunoterapia są zalecane dla zapobiegania uczuleniom.

Epidemiologia

Alergia stanowi rosnący problem zdrowia publicznego w wielu krajach [6]. Reakcja IgE-zależna na rkd jest podobna w różnym wieku oraz w odmiennych populacjach, co wykazano badając chorych z USA, Kanady,
Europy czy Japonii [7]. Roztocza, w tym egzemplarze Dp (poprawniej: skórożarłoczka skrytego), są ważnym źródłem alergenów odpowiedzialnych za uczulenie ponad 50% pacjentów z alergią na kuli ziemskiej [8]. Według innych autorów u ponad 20% światowej populacji uczulenie na rkd wywołuje typowe choroby uczuleniowe, takie jak alergiczny nieżyt nosa (ANN) i astma oskrzelowa atopowa [9].

Podobnie jest w krajach Azji, przykładowo około 40%-60% koreańskich pacjentów, cierpiących na alergie oddechowe, oraz ponad 40% pacjentów cierpiących na atopowe zapalenie skóry (AZS), jest uczulonych na rkd [10]. Według kolejnych badaczy, Dp są jednymi z najczęstszych aeroalergenów na świecie i aż 85% astmatyków ma na nie uczulenie. Alergenność jest związana zarówno z samymi roztoczami, jak i z ligandami pochodzącymi z produktów bakterii i grzybów zależnych od roztoczy [11]. Poziom ekspozycji ma duże znaczenie kliniczne.

Powszechnie występując w ludzkich mieszkaniach (w ponad 90%), rkd są ważnym źródłem nie tylko alergenów wziewnych, lecz także kontaktowych [10]. To ostatnie spostrzeżenie jest niestety rzadko brane pod uwagę w praktyce alergologicznej w Polsce mimo dostępnych zestawów do atopowego testu płatkowego m.in. ze skórożarłoczkiem skrytym. Badania w naszym kraju wykazują zmienność występowania alergenów rkd w zależności od rodzaju pomieszczeń, typu ogrzewania, wilgotności, roślin, pory roku itp. [2]. W mieszkaniach z ogrzewaniem centralnym bytują zazwyczaj Dp, w domach wiejskich Df, w pomieszczeniach magazynujących rozkruszki As [12].

Analiza komponent alergicznych D. pteronyssinus

Zestaw białek występujących w organizmie roztoczy (proteom) jest wciąż ubogo opisany, przy czym najwięcej wiadomo o alergenach [5]. Wprowadzenie technik biologii molekularnej do badań alergologicznych pozwoliło do roku 2013 zidentyfikować ponad 20 grup alergenów skórożarłoczka skrytego (Dp) [8]. Der p 1 i Der p 2 były długo dwoma głównymi spośród denominowanych (znanych i nazwanych) do niedawna alergenów, rozpoznawanymi przez ponad 80% IgE alergików Dp w Europie [18].

Według bazy Allergome.org do dnia 07.12.18 oficjalnie uznano 22 naturalne alergenów roztoczy Dp oraz kilkadziesiąt ich wariantów. Ponadto dotychczas stworzono dwie hybrydy: Der p P1-P2, Der p P2-P1. Obecnie zidentyfikowano kolejne grupy alergenów roztoczy [9]. Odróżnia się już 37 odrębnych alergenów, w obu gatunkach Dp i Df roztoczy, przy czym aktualnie 3 grupy (1, 2, 23) stanowią alergeny główne. Spodziewane są kolejne odkrycia [5]. Określa się, że Der p 4, Der p 5, Der p 7 i Der p 21 są alergenami średniej klasy (inaczej pośrednimi – am. mid-range, ang.mid-tier allergens), na które reaguje ponad 50% z uczulonych na rkd. Tzw. małe lub mało zbadane alergeny Der p 3, 6, 8-11, 13, 15-18, 20, 24-37 są wciąż analizowane.

Większość uczulonych na rkd reaguje na małe podzbiory białek. Badania potwierdziły obecność alergenów w wyciągach Dp i D. farinae, przy czym grupy 2, 8, 10, 11 oraz 14 i 20 pochodziły z ciał rkd, zaś 1, 6, 18 i 23 z odchodów [15]. Poniżej szersze omówienie poszczególnych komponent Dp/Der p z punktu widzenia potrzeb alergologa–praktyka.

Der p 1

Proteaza cysteinowa, jak większość alergenów roztoczy Dp [18]. Ma duże znaczenie kliniczne w alergologii. Dotyczy 63–97 % uczulonych na rkd [15]. Cała grupa 1 alergenów Dp to proteazy cysteinowe należące do rodziny papainopodobnych [9]. Der p 1 należy do jednej z trzech grup alergenów kulek kałowych (inaczej peletek) skórożarłoczka skrytego o dominującej specyficzności w surowicy, obok grupy 2 oraz 23. Pojęcie serodominacji wprowadził w swoim celnym rozróżnieniu W. R. Thomas, dla podkreślenia znaczenia stężenia alergenu w surowicy chorego, a nie tylko częstości jego występowania wśród alergików, co wg IUIS opisuje się pojęciem alergenu głównego [15].

Dominujący alergen Der p 1 stwierdzono w powietrzu wewnątrz pomieszczeń w stężeniu 0,05–0,2 ng/m3, w większości w postaci dużych cząsteczek. Przeciwieństwem dotychczasowego dogmatu, znacznie mniejsze było narażenie na Der p 1 w łóżku [19]. Niedawno wykazano, że proteazy grupy 1 ściśle regulują aktywność proteolityczną grup 1, 3, 6 i 9 poprzez kompleksy wewnątrzkomórkowe lub międzykomórkowe mechanizmy molekularne [9]. Der p 1 w postaci rekombinowanej lub w naturalnym kontekście ekstraktu rkd specyficznie rozszczepia wszystkie zymogeny, stanowiąc tym samym główny aktywator zarówno proteaz cysteinowych, jak i serynowych roztoczy. To odkrycie sugeruje, że Der p 1 może być cennym celem w zwalczaniu alergii na Dp [16].

Wymienione proteazy, skądinąd w większości zaangażowane w układzie trawienia roztoczy, odgrywają krytyczną rolę w inicjacji i przewlekłej odpowiedzi alergicznej, zwłaszcza poprzez aktywację wrodzonych szlaków immunologicznych [9]. W badaniach krystalograficznych Der p 1 oraz Der f 1 wykazały 81% identyczności [15]. Uczulenie na co najmniej jedną swoistą cząsteczkę (Der p 1, 2, Der f 1, 2) stwierdzono u 32,7% chorych. SIgE wobec grupy 2 roztoczy jest prawie zawsze reaktywne krzyżowo [20]. Liczba uczuleń na specyficzne komponenty wzrasta wraz z ciężkością choroby oraz wiekiem. Uczulenie na Der p 1 i Der p 2 u dzieci poniżej 5. roku życia jest czynnikiem predykcyjnym wystąpienia astmy w wieku szkolnym [21]. Reakcje krzyżowe: Aca s 1 (rozkruszek mączny); Amb a 11 (ambrozja); Blo t 1 (Blomia tropicalis); Cyn d CP (cynodon palczasty – trawa); Eur m 1; (Euroglyphus maynei); Phl p CP (tymotka łąkowa – trawa); Tyr p 1 (Tyrophagus putrescentiae) [22].

Der p 2

Glikoproteina lizosomalna wiążąca cholesterol. Znaczenie kliniczne bardzo duże, reaguje 80% chorych [23]. Druga główna grupa alergenów roztoczy wykazuje czynność biologiczną związaną z transportem białek między cytoplazmą a jądrem. Należy do drugiej rodziny kompleksu poru jądrowego (NPC2 Nuclear pore complex 2) [15]. Pory jądrowe to otwory w podwójnej błonie jądrowej, służące do transportu dużych cząsteczek (np. mRNA, tRNA, wirusów) z jądra do cytoplazmy i odwrotnie, przez białka zwane nukleoporynami.

Der p 2 ma homologię strukturalną z domeną MD-2 [18].Domeny białka (albo zwoje białkowe) to fragmenty cząsteczki białka wyodrębnione ze względu na samoistną zdolność zachowania swojej struktury trójwymiarowej niezależnie od całej cząsteczki. Często domeny samoistnie zwijają się (ang. folding) z nowo wyprodukowanego łańcucha białka. Te same domeny często są obserwowane w różnych białkach. Domena MD-2 jest utożsamiana z czwartym receptorem Toll-podobnym (TLR4), którego ligandem jest lipopolisacharyd (LPS) [18]. W przypadkach AZS wykazano zwiększone występowanie Der p 2 oraz protein ciał rkd, które rzadziej powodują uczulenie, lecz wykazują większą skłonność do wiązania sIgE. Zjawisko to uznano za nowy kierunek badań naukowych [15].

Zdaniem Liao i wsp. [24] dobra korelacja pomiędzy stężeniem sIgE, a liczbą roztoczy w ocenie akarologicznej, pozwala na wykorzystanie pomiaru Der p 2 w surowicy zamiast bezpośredniego zliczania roztoczy pod mikroskopem, przy czym w ich analizie liczba roztoczy w próbkach kurzu z materacy była znamiennie wyższa niż w dywanach, a całkowita ilośc rkd okazała się większa latem niż w innych porach roku [24]. Całkowita absorpcja aktywności wiążącej IgE przez Dp wskazuje, że nadwrażliwość na Tp może wynikać z reaktywności krzyżowej, a nie podwójnego uczulenia wobec Dp i Tp. Miana wiążące IgE alergenów z grupy 2 były dobrze skorelowane, a aktywność wiązania Tyr p 2 mogła zostać zaabsorbowana przez Der p 2, co sugeruje, że alergeny grupy 2 są głównym krzyżowo reaktywnym alergenem Dp i Tp [25].

Łącznie Der p 1 i Der p 2 identyfikują pomiędzy 63 i 97% pacjentów uczulonych na ekstrakty Dp, co potwierdzają badania wykonane w Europie, Ameryce Północnej i Japonii [15]. Reakcje krzyżowe z Der f 2, Aca s 2; Blo t 2; Eur m 2; Gly d 2; Tyr p 2 [26].

Der p 5

Należy do grupy 5, której przypisuje się aktywność chymotrypsyny [9]. Der p 5 może indukować odpowiedź u około 40% pacjentów i należy do alergenów pośrednich, obejmując część reakcji IgE, poza alergenami głównymi [15]. Posiada trzy helikalne wiązki z zagiętą N-końcową helisą, która łączy się w splątanej strukturze dimerycznej z dużą hydrofobową wnęką. To wgłębienie może brać udział w wiązaniu ligandów, które z kolei mogą być odpowiedzialne za przesunięcie odpowiedzi immunologicznej z tolerancji na zapalenie alergiczne [6]. Der p 5 wywiera niezależną od proteazy aktywację linii komórkowej ludzkiego nabłonka dróg oddechowych A549, która obejmuje mobilizację Ca2+, a także prowadzi do wytwarzania określonych cytokin. Alergeny obecne w ekstraktach rkd mogą wyzwalać zależne od proteazy i niezależne od proteazy ścieżki sygnałowe w komórkach A549 [28]. Blo t 5 roztocza Blomia tropicalis to podobna monomeryczna potrójna cząstka helikalna reagująca krzyżowo.

Der p 7

Grupa 7 alergenów może indukować odpowiedź u około 40% pacjentów i należy do alergenów pośrednich, obejmując znaczną część reakcji IgE poza alergenami głównymi [15]. Der p 7 jest homologiczny do Der f 7 pod względem sekwencji aminokwasowej i ogólnej struktury 3D, ale ze znaczącymi różnicami w regionie proksymalnym do epitopu IgE i stabilnością termiczną [29]. Określono strukturę krystaliczną Der f 7, która pokazuje wydłużoną i zakrzywioną cząsteczkę składającą się z dwóch arkuszy b, jednej 4-niciowej i drugiej 5-niciowej, które zawijają się wokół długiej helisy C-terminalnej. Ogólnie Der f 7 jest podobny do Der p 7, ale kluczowa różnica została stwierdzona w regionie pętli b1 – b2 [29]. Reaguje krzyżowo z Aca s 7; Blo t 7; Gly d 7; Lep d 7; Tyr p 7 [26].

Der p 10

Tropomiozyna, czynność biologiczna: białko skurczu mięśni (Muscle Contraction Proteins). Natywny komponent Der p 10 (nDer p 10), podobnie jak rekombinowany (rDer p 10), mają α-helikalne epitopy wiążące IgE. Der p 10 jest rozpoznawany przez 15,2% pacjentów z alergią na rkd [4]. Wykazano, że rDer p 10 towarzyszy częściej alergii pokarmowej [32].

Tropomiozyny reprezentują klinicznie istotne alergeny owoców morza, ale rola Der p 10 w alergii roztoczowej wciąż nie została szczegółowo zbadana [4]. Pacjenci z wynikami Der p 10 ujemnymi byli pierwotnie uczuleni
na Der p1 i / lub Der p 2, przy czym pacjenci z Der p10 dodatnimi reagowali na kilka innych alergenów lub wykazywali raczej selektywną reaktywność jedynie wobec Der p 10.

Działanie uczulające Der p 10 było ogólnie niskie, ale można było zidentyfikować pacjentów, którzy cierpieli na klinicznie istotną alergię na rkd z powodu izolowanego uczulenia na Der p 10. Tacy pacjenci mogą wymagać uwagi, gdy rozważana jest immunoterapia alergenem [4]. Tropomiozyny występują ponadto w nicieniach, jak Anisakis simplex (nAni s 3), krewetkach (n Pen m 1) czy karaluchach (Per a 7). Rzeczywiste uczulenie na co najmniej jeden swoisty dla karalucha komponent (Bla g 1, 2, 5) było bardzo rzadkie (0,6% przypadków) i prawie zawsze towarzyszyło temu współuczulenie na inne molekuły, nie pochodzące z karaluchów. Nadwrażliwość na wziewną tropomiozynę odnotowano rzadko, u 2,2% pacjentów (Der p 10 w 1.9% oraz Bla g 7 w 1.5% przypadków) [20].

Der p 11

Paramiozyna, czynność biologiczna: białko aktywności motorycznej (Motor Activity Proteins) bezkręgowców. Alergen o wysokiej masie cząsteczkowej. Analiza sekwencji wykazała, że Der p 11 ma wysoką homologię do paramiozyny z innych roztoczy oraz kleszczy i bezkręgowców. Stosując przeciwciała wzbudzone przeciwko rDer p 11 w mikroskopii elektronowej, alergen umiejscowiono w mięśniu pod skórą ciał roztoczy, ale nie w kale. Der p 11 jest głównym alergenem dla pacjentów cierpiących na atopowe zapalenie skóry (AZS), podczas gdy jest to mniej istotny alergen dla pacjenta cierpiącego na alergie dróg oddechowych [33].

Wiązanie IgE do grupy 11 alergenów, czyli paramiozyny, jest trudne do oceny z powodu niestabilności zarówno formy natywnej, jak i rekombinowanej tego białka. Po przyjęciu tego zastrzeżenia wiązanie paramiozyny z IgE uchwycono u 5% surowic chorych z astmą, natomiast 60% osób z AZS [15]. Ocenia się, że rDer p11 może być przydatnym serologicznym markerem alergenowym do identyfikacji podgrupy pacjentów z alergią roztoczową cierpiących na AZS związany z rkd [33].

Der p 20

Kinaza argininowa, jej nazwa pospolita ilustruje jej funkcję biologiczną. Grupa 20 alergenów roztoczy, podobnie jak grupa 4, wykazuje reakcje krzyżowe z wyciągami świerzbowca (Scabies). Stanowi mały alergen rkd, z ryzykiem reakcji krzyżowych z innym małym alergenem – Der p 10, oraz z owocami morza [15] oraz Plo i 1 moli. Świerzbowce zostały uznane za duży kłopot w diagnostyce, ponieważ osoby nimi zainfekowane, a nawet tylko narażone na kontakt, posiadają wysokie miana IgE wiążące amylazę (Der p 4) oraz kinazę argininową (Der p 20) [22].

Der p 21

Grupa 21 alergenów indukuje odpowiedź u około 40% badanych, uczulonych na alergeny pośrednie. Miano IgE jest proporcjonalne do towarzyszącej reakcji wobec Der p 1 i/lub 2 [15].

Der p 23

Białko podobne do perytrofiny (Peritrophinlike proteins). Należy do III klasy chitynaz. Nowy, główny alergen rkd, który jest rozpoznawany przez ponad 42% [wg 5] do 87% [wg15] pacjentów z alergią na Dp. Posiada wysoką aktywność i musi być uważany za ważny składnik immunoterapii specyficznej. Masa 8 kD [33]. Znaczenie kliniczne duże. Miano wiązania z sIgE było podobne do Der p 1 oraz 2, ponadto zaobserwowano wysoką aktywność w teście degranulacji bazofilów. Tylko u nielicznych badanych stwierdzano silne wiązanie Der p 23 z IgE bez reakcji z Der p 1 i Der p 2 [15]. Pomimo, że u pacjentów uczulonych na rkd poziom sIgE dla Der p 23 jest średnio 5 razy niższy w porównaniu z Der p 1 i Der p 2, alergen ten wydaje się być 10-krotnie silniejszym aktywatorem komórek tucznych niż Der p 1 [5].

Wyizolowany Der p 23 wykazał homologię sekwencji z perytrofinami, które zawierają domeny wiążące chitynę i są częścią matrycy perytroficznej wyściełającej jelita stawonogów i jamę środkową Dp, a także występują na powierzchni peletek kałowych. Mówiąc dokładniej stanowi część chitynowej błony perytroficznej kulki łajna (dung ball), kontrolującej trawienie i chroniącej jelito przed procesami trawienia. Stwierdzany w małych ilościach w wyciągach rkd. Wpływ komponenty Der p 23 na diagnozę był początkowo kwestionowany i wymagał potwierdzenia obecności w powietrzu, którym oddychał chory. Okazało się, że reaguje z IgE 74% pacjentów z alergią Dp na poziomach porównywalnych do dwóch głównych alergenów, Der p 1 i Der p 2 [37].

Pogłębiona charakterystyka głównego alergenu skórożarłoczka skrytego Der p 23 wymagała stworzenia jego rekombinowanego odpowiednika, ponieważ naturalny alergen jest trudno uzyskać z peletek kałowych [38]. Dostępne prace wykazują, że poziom sIgE dla Der p 23 może stanowić istotną informację odnośnie progresji choroby i alergen ten może być uważany za marker ciężkości astmy u osób z alergią na rkd. Komponent Der p 23 może pomóc zidentyfikować do 5% więcej pacjentów uczulonych na ekstrakt rkd w porównaniu do chorych diagnozowanych tylko na Der p 1 i Der p 2. Der p 23 reaguje krzyżowo z Blo t 12 i Der f 23 (wspólne białko wiążące domenę chityny) [15]. Zbieżność sekwencji grup aminokwasowych Der p 23 oraz odpowiadającego mu homologu Der f 23 zawartego w Df wynosi 87%.

1.6.5 Zestawienie możliwości oznaczania komercyjnego ekstraktu roztoczy kurzu domowego Dermatophagoides pteronyssinus i jego poszczególnych molekuł w różnych testach [49-52] [oprac. dr Emilia Majsiak]

Obrazy kliniczne alergii na roztocza kurzu domowego

Roztocza kurzu domowego to główny alergen w alergicznym nieżycie nosa (ANN) i astmie oskrzelowej atopowej [14], ale także w niektórych formach alergii pokarmowych i skórnych [23]. Także niektórzy polscy badacze wymieniają jako skutek ekspozycji na roztocza, także atopowe zapalenie skóry (AZS) [12]. Pojawia się coraz więcej doniesień, że uczulenie na rkd powoduje przewlekłe zapalenie minimalne oraz po bardziej masywnym kontakcie wywołuje silne zaostrzenia zapalenia w obrębie skóry i błony śluzowej dróg oddechowych osób atopowych, skutkujące rozwojem AZS, a także ANN i astmą [13].

Atopowe zapalenie skóry

Niedawno wykazano, że alergia na rkd u chorych z AZS ma szczególne powinowactwo do reakcji IgE zależnych wobec alergenów ciała roztoczy, zwłaszcza dla komponent Der p 2, 10, 11 oraz 14, niemal niewykrywalnych
u pacjentów z chorobami oddechowymi [33]. Opisana konstelacja komponent przypuszczalnie oznacza zły prognostyk dla ustępowania wyprysku wraz z dorastaniem [15].

Alergiczny nieżyt nosa

Alergeny roztoczy z rodziny Pyroglyphidae są najczęstszymi i najsilniejszymi źródłami wieloletniej astmy i nieżytu nosa [18]. Reakcje krzyżowe w ANN związane z innymi roztoczami ilustruje następujące badanie. Wśród uczulonych na rkd było 81 osób (81/82) wrażliwych na Dp i 34 osoby (34/82) wrażliwe na Tp. Wśród osób nadwrażliwych na Tp 97% było również uczulonych na Dp. W analizie hamowania wiązania IgE 59% osób miało aktywność wiążącą IgE Tp, która została całkowicie wchłonięta przez Dp, zwłaszcza składniki o MW przy 16 kDa [24].

Astma oskrzelowa

Długotrwały kontakt z alergenami rkd może powodować u osób wrażliwych uchwytne w badaniu wysokorozdzielczą tomografią komputerową pogrubienie ścian oskrzeli, zmniejszenie ich światła, zwłaszcza w szczytach płuc, a także skurcz drobnych oskrzeli wywołujący duszność. Fakty te stwierdzono u chorych z ciężką astmą, do której przyczyniła się nadmierna ilość roztoczy w posłaniach i pomieszczeniach pacjentów [39]. Alergeny rkd indukują odpowiedź zapalną w płucach z powodu uwalniania cytokin, chemokin i dodatkowych mediatorów [28].

Mysie modele w badaniach nad astmą niedawno przełączyły się z zastosowania zastępczej albuminowej albuminy jajowej wraz z adiuwantem na ekstrakt rkd. Przyspieszyło to zrozumienie, w jaki sposób odporność adaptacyjna i wrodzona generuje patologię dolnego odcinka dróg oddechowych. Zrozumienie szlaków molekularnych, które wywołują patologię związaną z rkd, prawdopodobnie ujawni nowe cele interwencji terapeutycznej [11]. Pomiar sIgE może pomóc w identyfikacji czynników ryzyka, które powodują astmę u pacjentów. Opracowanie i zastosowanie zindywidualizowanych testów opartych na alergenach molekularnych było kluczowym postępem w dokładnym diagnozowaniu i kontrolowaniu pacjentów z alergią [27].

Ostatnio zbadano w Chinach surowice 57 chorych z astmą uczulonych na wiele alergenów. Według wyników ISAC najczęściej uczulały komponenty roztoczy nDer f 1 (71.9%), rDer f 2 (73.7%), nDer p 1 (70.2%) oraz rDer p 2 66.7%), podczas gdy rDer p 10 i inne występowały do 10%. Chorzy z AOA z ANN byli uczuleni na więcej alergenów niż astmatycy bez nieżytu nosa [32].

Diagnostyka alergii na roztocza kurzu domowego

Klasyczne punktowe testy skórne (PTS), oparte o mieszaniny alergenowe, stanowią pierwszy krok potwierdzający uczulenie na rkd, co wystarcza do podjęcia akarosanacji oraz leczenia objawowego i/lub przeciwzapalnego. W obserwacjach własnych autora (K.B.) w porównaniu PTS z dwoma rkd (Dp oraz Df), równoczesne użycie antygenów 3 roztoczy spiżarniowych pozwoliło na ustalenie właściwego rozpoznania u dodatkowej grupy około 1/3 badanych, oraz w tym samymym odsetku poszerzyło diagnozę przyczynową lub u uczulonych wyłącznie na Dp i Df nie miało istotnego znaczenia.

Oznaczanie sIgE

U chorych, kwalifikowanych przez alergologa do odczulania, zalecana jest identyfikacja właściwego czynnika uczulającego, na poziomie diagnostyki komponentowej [26]. Użycie kombinacji Der p 1 plus Der p 2, umożliwia rozpoznanie co najmniej 97% spośród osób uczulonych na Dp. Tym niemniej ponad połowa z nich reaguje także z innymi alergenami rkd, wobec których reaktywność IgE występuje ze zmienną częstością [24]. Przeciwciała swoiste dla kilku alergenów Dp (Der p 1, 2, 5, 7, 10 i 21) wykorzystano do analizy ekstraktów od 10 różnych producentów metodą immunoblottingu.

Tylko Der p 1 i Der p 2 wykryto we wszystkich ekstraktach, ale ich stężenia i stosunki wykazały dużą zmienność (Der p 1: 6,0-40,8 mikrogram/ml, Der p 2: 1,7-45,0 mikrogram/ml) . Co najmniej 1 z 4 alergenów (tj. Der p 5, 7, 10
i 21) nie został wykryty w 8 z badanych ekstraktów [40]. Niedawne badania jasno wskazują, że rDer p 23 jest znacznie bardziej właściwy do diagnostyki komponentowej alergii niż ekstrakt rkd. Problem ten zobrazowano na stronie tytułowej rozdziału 1.6.B wynikami oznaczeń z własnej praktyki. Rozbieżne poprzednio dane z panelu IgE (brak cech alergii na ekstrakt roztoczy) wobec PTS (wyraźnie dodatnie wyniki dla D. pteronyssinus i D. farine), wyjaśnił test molekularny Polycheck, gdzie silnie dodatni był właśnie komponent Der p 23 i słabiej Der p 10, przy praktycznie ujemnych IgE dla klasycznych ekstraktów z kulek kałowych roztoczy.

Analizę mikromacierzy molekuł alergenów można uznać za odpowiednie narzędzie badawcze do badań przesiewowych IgE na dużą skalę u niemowląt i dzieci z AZS [41]. Z praktycznego punktu widzenia epidemiologia molekularna umożliwiła lepszy wybór cząsteczek alergenów przydatnych w diagnostyce [18].

Badania nad wiązaniem Dp przez IgE wykazują, że 50–70% odpowiedzi na klasyczną mieszaninę Dp, zależy od reakcji z Der p 1, 2 oraz 23, które wspólnie wyzwalają odpowiedź u niemal wszystkich chorych z objawami
alergii na roztocze. Pozostała część reaguje na jeden lub wszystkie alergeny pośrednie Der p 4, 5, 7 i/lub 21 [15]. Obecnie do komercyjnego oznaczania sIgE wobec alergenu roztoczy kurzu domowego i jego molekuł można użyć testów do pojedynczego oznaczania sIgE lub testów multiparametrowych, jak: ImmunoCAP®ISAC, FABER® czy ALEX®. Testy multiparametrowe pozwalają na oznaczenia sIgE również wobec wielu homologów molekuł roztoczy wskazując na możliwe reakcje krzyżowe.

Oprócz paneli zawierających niemal 300 alergenów możliwe są również kilkuparametrowe panele do diagnostyki molekularnej celowanej, np.: przed immunoterapią. Panelem takim jest wspomniany wcześniej Polycheck® Rekombinanty roztocze, który zawiera ekstrakt D. pteronyssinus oraz ekstrakt D. farinae oraz istotne molekuły D. pteronyssinus do oznaczenia przed rozpoczęciem immunoterapii [49-52].

W tabeli 1.6.5. zestawiono możliwości oznaczania komercyjnego ekstraktu skórożarłoczka D. pteronyssinus i jego poszczególnych molekuł w różnych testach.

Dospojówkowa próba prowokacyjna

Ocena przydatności dospojówkowej próby prowokacyjnej (DSPP), u chorych nadwrażliwych na roztocze, ujawniła 100% zgodności z PTS. Na podstawie krzywej ROC ustalono, że optymalne stężenie alergenu podawanego dospojówkowo wynosi 10 mg/ml. Próba korelacji między wielkością bąbla skórnego a nasileniem odczynu w obrębie spojówek wykazała słabą zależność [15]. W procesie diagnozowania należy pamiętać o ryzyku
reakcji krzyżowych. Aktualne dane na ten temat zebrano w tabeli 1.6.5.

Profilaktyka, w tym akarosanacja

Opisano wielokrotnie zależność pomiędzy poziomem alergenu, a rozwojem alergii u osób specyficznie uczulonych, stąd promowanie unikania kontaktu z aeroalergenami może zapobiegać zaostrzeniom choroby i sprzyjać remisjom [24]. Należy podkreślić znaczenie roztoczy jako zanieczyszczeń pokarmów. Najważniejsze w tym względzie okazało się roztocze spiżarniowe, ponieważ powodowało astmę zawodową na drodze wziewnej oraz anafilaksję po spożyciu zanieczyszczonych produktów. Akarosanacja prowadzi do wytępienia (lub choćby obniżenia stężenia) szczególnie tych alergenów, które na razie rzadko stosuje się do leczenia. Arlian i wsp. [42]
podjęli próbę ustalenia skuteczności prania w maszynach pralniczych pod kątem usuwania żywych roztoczy i ich alergenów.

Pościel i ubrania zainfestowane przez Df poddawano różnym wersjom prania, następnie liczono przetrwałe roztocze oraz oceniano stężenie alergenów głównych. Pranie z detergentem zabijało i usuwało 60% Df, a z detergentem i wybielaczem 80% żywych roztoczy. Jak chodzi o antygen, 79 % Der f 1 zostało usunięte w czasie prania w ciepłej wodzie z samym detergentem, a 98 % dopiero po dodaniu do detergentu wybielacza.

Immunoterapia

Diagnoza i immunoterapia alergii na rkd nadal opiera się na naturalnych ekstraktach alergenów [40]. Specyficzna immunoterapia (SIT) z użyciem ekstraktów rkd jest skuteczna, lecz preparaty te nie są w pełni wystandaryzowane, a podczas przedłużonego przebiegu leczenia mogą wystąpić poważne skutki uboczne [8]. Ryzyko takie ilustruje przypadek 21-letniego pacjenta z astmą, który przebył 4 epizody anafilaksji w ciągu 22 dni. Dane z wywiadu sugerowały, że epizody były spowodowane przez rkd, co potwierdzały badania kurzu w miejscu zaostrzeń, wysokie miano sIgE, PTS (+) dla Dp/Df z uogólnioną pokrzywką 2 godziny po teście. Podobna reakcja wystąpiła po pierwszych dawkach SIT rkd, mimo osłony lekami przeciwhistaminowymi.

Pokrzywka wymagała dalszego rozcieńczenia ekstraktu roztoczy dla SIT. Obserwacja trwająca ponad 22 lata dała pomyślny wynik, bez nawracających epizodów anafilaksji [43]. Lecznicze ekstrakty rkd różnią
się znacznie wzajemną zawartością Der p 1 i Der p 2, chociaż ostatnio zostały wprowadzone wystandaryzowane tabletki do terapii podjęzykowej, w których stosunek Der p 1: Der p 2 jest bliski jedności [44].

Leczenie tabletką podjęzykową zawierającą rkd przez 1 rok powodowało znaczące zmniejszenie dni zaostrzeń ANN w grupie aktywnej do 5%, wobec placebo 11%. Jednocześnie wzrastała znamiennie liczba dni ze słabymi
objawami, z 16 % w grupie placebo, do 34% w aktywnej [45]. Po 3 latach leczenia SCIT rkd nastąpiło znaczące zmniejszenie objawów i poprawa jakości życia zależnej od choroby. Poprawa w stosunku do wartości wyjściowych utrzymywała się do końca obserwacji, czyli 5 lat, z przewagą wśród dzieci wobec dorosłych. Większej poprawie sprzyja wcześniejsze podjęcie SIT [21]. Podobne dobre efekty daje odczulanie podjęzykowe w kroplach (SLIT). Z najnowszych badań wynika uzasadnienie dla SIT (SLIT lub SCIT) z alergenami rkd. SCIT rkd wywołuje pobudzenie alergenowo swoistych komórek Treg (asTreg) z jednoczesnym hamowaniem subpopulacji komórek dysfunkcjonalnych [46].

Rekombinowane alergeny rkd można wytwarzać w określonych stężeniach i stałej jakości, co pozwala na opracowywanie szczepionek o zmniejszonej aktywności alergicznej i zachowanej immunogenności, które mogą polepszyć SIT [8]. W tym kontekście można rozważać nowe koncepcje immunoterapii oparte na genetycznie modyfikowanych hipoalergicznych wariantach głównych alergenów, stosowanych samodzielnie lub w połączeniu [18] czy też konwersję Der p 23, w hipoalergiczną szczepionkę [38].

Postępy w rozwoju metod biochemicznych dają szansę stworzenia kompletnego panelu komponent alergenów roztoczy, umożliwiającego terapię optymalnie dostosowaną do pacjenta [3].

Pełny artykuł dostępny poniżej:

Roztocze-Krzu-domowego-Molekuly-alergenowe